הרופאים לא אבחנו אקסטרופיה של השלפוחית?

למרבה הצער, אנו עדים למקרים שבהם רופאים מתרשלים בביצוע המוטל עליהם ובשל חוסר ערנות ו/או מקצועיות, מחמיצים את גילוי המום בסקירה של העובר, החמצה שגורמת לאותו תינוק לסבול כל חייו מנזקים בלתי הפיכים, כאלו שאף מביאים סבל רב וקושי עצום גם אל חייהם ההורים.

כיצד ומדוע מתפתח המום?

שלפוחית השתן היא איבר גמיש, דמוי בלון ובה מאוכסן השתן עד ליציאתו מהגוף. אקסטרופיה של כיס השתן (Bladder exstrophy) היא מום מולד, שבו כיס השתן נפתח לדופן הבטן.

מום זה מתרחש כאשר תהליך סגירת דופן הבטן בשליש הראשון נכשל וכתוצאה מכך נוצרת התבלטות החוצה של הדופן הקדמי של השלפוחית, דרך הפגם בדופן הבטן. בשל המום, שלפוחית השתן לא נוצרת כבלון מושלם וסגור עם פתח רק לשופכה, אלא היא דומה יותר לבלון קרוע.

בזכרים תמיד מתלווה למום זה גם Epispadias – שינוי מיקום פתח השופכה באיבר המין. שני מומים אלו מבטאים ספקטרום של כישלון איחוי דופן הבטן והאגן בשבועות הראשונים של התפתחות העובר מהביצית המופרית (אמבריוגנזיס) ולכן נקראים גם: Exstrophy - epispadias complex.

שיעור אקסטרופיה של השלפוחית נע בין אחד ל-3,000 לבין אחד ל-50,000, כאשר היחס בין הופעתו של המום אצל זכרים לעומת נקבות הוא בממוצע 1 ל-5.

המום בא לידי ביטוי במגוון אופנים ובכלל זאת:

• שלפוחית השתן מתבלטת החוצה דרך הפגם בדופן הבטן הקדמי
• זווית רחבה בין עצמות הסימפיזיס פוביס
• Epispadias בזכרים - רכס דורזלי בפניס החושף את רירית השופכה
• טמירות אשכים שכיחה והסטה של פי הטבעת קדימה

התמותה במום זה נמוכה, אולם מדובר במום גדול ומורכב אשר מלווה בנכות משמעותית ופגיעה ניכרת בבריאותו ובאיכות חייו של הסובל ממנו ועל כן רבים מהרופאים ממליצים במקרים בהם זוהתה האקסטרופיה במהלך ההריון, לשקול הפסקת הריון.

היעדר אבחון של המום והמשמעויות

קיימת חובה לברר האם קיים בעובר המום ומשלא מולאה חובה זו על ידי הרופאים, עלול להיוולד עובר עם נזקים בלתי הפיכים. הבדיקה נעשית במהלך האבחנה הסונוגרפית הקדם לידתית, משמע סקירת המערכות.

סקירת המערכות נערכת באמצעות אולטרסאונד ומתבססת על קשר בין מספר ממצאים, כאשר לא כל המאפיינים חייבים להופיע בכל מקרה, ייתכן שילוב של חלק מהם ודי בהופעתו של אחד מהממצאים הבאים על מנת להדליק נורה אדומה ולחייב העמקת ברור:

• חסרה אפשרות להדגים את כיס השתן גם בבדיקות חוזרות
• נוכחות מסה בדופן הקדמי של הבטן באזור הסופרא-פובי
• פניס קטן עם שק אשכים מוסט קדימה
• כניסה נמוכה של חבל הטבור לבטן העובר
• כנפיים מרוחקות של ה- Iliac Crest

במידה ונולד תינוק הסובל מאקסטרופיה של השלפוחית, הפרוגנוזה (תחזית להתפתחות המחלה וסיכויים להחלים ממנה) לא מעודדים בכלל.

אפילו עם תיקון ניתוחי מוצלח, הלוקים במום סובלים מבעיות ארוכות טווח וביניהן:

• אי שליטה על מתן שתן
• רפלוקס שתן
• דלקות חוזרות בדרכי השתן
• תפקוד מיני לקוי
• דימוי עצמי נמוך, דיכאון וסיבוכים פסיכו-סוציאליים
• שיעור גבוה יותר של סרטן השלפוחית וכן סרטן המעי הגס

בשל משמעות המום הקשה, כאשר מאובחן במהלך ההריון עובר הסובל מאקסטרופיה של שלפוחית השתן, להורים ישנה אפשרות לפנות לוועדה להפסקת הריון. זאת כדי לקבל אישור לסיים את ההריון בהפלה, אישור המתקבל רק במקרה שמדובר במום חמור.

כאשר המום לא מאותר ונולד תינוק הסובל מאקסטרופיה של שלפוחית השתן, הטיפול בבעיה לאחר הלידה כולל סגירת השלפוחית ודופן הבטן, תוך 48 שעות ראשונות לחייו של התינוק ואצל זכרים, השחזור הגניטלי בדרך כלל נדחה על מנת לאפשר לפין לגדול.

שחזור נרחב דרוש לעתים קרובות כדי לנסות להשיג שליטה על הסוגרים והשתנה ספונטנית ולשחזור אין כל ערובה להצלחתו. קיימת תחלואה משמעותית במצב זה ולא די בבעיות שתוארו לעיל, אלא יכולות להיווצר גם בעיות בפוריות.

תביעה בעילת רשלנות רפואית בשל אי אבחון של המום ולידת ילד פגוע

בשנת 2011 הגיעה גברת ע. לסקירת מערכות בבית החולים לניאדו, כשהיא בהריון עם תאומים. סקירת המערכות בוצעה באופן רשלני, כפי שיפורט בהמשך, דבר שהוביל לכך שהתינוק ש. נולד עם מומים, המהווים התבטאות חמורה של אקסטרופיה של השלפוחית.

מדובר באקסטרופיה קלאסית של כיס השתן, המתבטאת בכך שכיס השתן והשופכה פתוחים לחלוטין בבטן. בנוסף, האגן פתוח לגמרי ועצמות הפוביס מרוחקות זו מזו.

עקב כך, פי הטבעת ממוקם במנח קדמי מהרגיל, הפין קצר אך רחב יותר והשופכה למעשה פתוחה בחלקה הגבי (דורסלי) עם עקמת דורסלית (לכיוון הבטן) של הפין, מצב המכונה אפיספדיאס. מומים אלו הצריכו מספר ניתוחים ובדיקות פולשניות רבות וכל זאת ללא אפשרות להביא לתיקון מלא ואי שליטה על מתן שתן.

בסקירת המערכות כותבת הסוקרת כי מדובר בהריון תאומים מונוכרויונים ביאמניוטים, כלומר עוברים בעלי שליה אחת, כאשר לכל אחד מהם שק הריון נפרד. ואולם, בהמשך ההריון התגלה כי מדובר בשליות נפרדות ושקי הריון נפרדים.

יובהר שאילו היה המום אצל העובר הפגוע מתגלה כנדרש בסקירת המערכות, היה כמובן מקום לשקול הפסקת הריון ובמסגרת הבדיקות לקראת ביצוע הפסקת ההריון היה מתגלה מן הסתם כי לא מדובר בהריון של תאומים עם שליה אחת, כפי שסברו תחילה, אלא בשני שקי הריון ושתי שליות נפרדות, כפי שהתגלה בהמשך ההריון.

במקרה כזה הסיכון לפגיעה בעובר הבריא בעת דילול העובר הפגוע קטנה ועומדת על כ-8%.

חשוב לציין, שההסתדרות הרפואית בישראל והאגודה הישראלית למיילדות וגניקולוגיה פרסמו נייר עמדה אשר נכנס לתוקפו ב-1.3.2007 והיה בתוקף בעת ביצוע הסקירה, נייר אשר קובע את ההנחיות לביצוע אולטרסאונד בהריון.

בין היתר, קובע נייר העמדה, כי היקף הבדיקות שיפורטו במסגרתו עומד בכל קנה מידה של שירות רפואי ראוי בכל המסגרות וכי מטרתו להנחות את קהילת הרופאים העוסקים בתחום זה ולקבוע סטנדרטים עדכניים של בדיקות אולטרסאונד בהריון.

עוד קובע נייר העמדה, כי האיברים והמערכות לבדיקה ודיווח בסקירת מערכות העובר, בין היתר, הם בטן, קיבה, כליות, כיס שתן והשרשת חבל הטבור בבטן העובר.

בטופס האחיד המומלץ לסקירת המערכות על הרופא הסוקר לסמן בין היתר כי כיס השתן, דופן הבטן ומוצא הטבור נצפו ללא ממצא פתולוגי. במקרה המדובר חרג הצוות הרפואי מהפרקטיקה הרפואית המקובלת והסבירה.

סקירת המערכות שעברה היולדת בוצעה בחוסר מיומנות, בשטחיות ובאופן בלתי מקצועי. לא ניתנה כל התייחסות לממצא של אקסטרופיה קלאסית שהודגמה בברור במהלך הסקירה. מתוך צפייה בדיסק הסקירה ניתן להתרשם בבירור מהיעדר שלפוחית השתן לכל משך הסקירה.

על אף שחובה להדגים את שלפוחית השתן בסקירת מערכות, הבודקת כלל לא שמה לב שאין אפשרות להדגים את השלפוחית ולא ניתן להשלים סקירת מערכות מבלי להדגים איבר זה.

במסגרת הסקירה יש חובה לבדוק את המצאות שלפוחית השתן ותקינותה. כאמור לעיל, שלפוחית השתן מופיעה בתמונות האולטרסאונד כשק נוזלים דמוי בלון וקל מאוד להבחין בה ולהדגימה בבירור.

יחד עם זאת, שלפוחית השתן עשויה להתרוקן מאחר והעובר מטיל שתן מדי פעם ואז היא לכאורה תיעלם ויהיה קשה להבחין בה. במקרה כזה הבודק חייב להמתין פרק זמן לא ארוך עד שהשלפוחית תתמלא ושוב תופיע.

משעלה חשד באשר לשלפוחית, בנוסף להמתנה כדי להיווכח שהשלפוחית מתמלאת מחדש, הבודקת צריכה היתה להיעזר בדופלר צבע על מנת להדגים את המהלך האופייני של עורקי הטבור סביב השלפוחית.

לו עשתה כן, היתה מבחינה בעורקי הטבור הממוקמים בצדי הגוש בבטן התחתונה לפני כניסתם לחבל הטבור, אך בבדיקתה של ע. דבר מכל אלו לא התבצע כמתחייב.

הבודקת התעכבה על האזור במספר הזדמנויות ולו העובר היה לאחר השתנה, שאז השלפוחית מתרוקנת וכביכול נעלמת, היה צפוי כי תוך זמן קצר תתחיל להתמלא מחדש. הבודקת כלל לא התייחסה לממצא בולט זה וציינה בדו"ח הסקירה כי שלפוחית השתן נצפתה באופן נורמלי.

במספר קטעים במהלך הסקירה הודגמה מסה בולטת בבטן התחתונה ולמרות שהבודקת התעכבה על אזור זה, היא לא זיהתה את הממצא הבלתי אופייני והבולט ולא דיווחה עליו בטופס הסקירה.

מצפייה בשני דיסקים של תוצאות הסקירה של העובר הראשון, ש., ניתן להתרשם בבירור מממצאים המעידים על היעדר שלפוחית השתן, כניסה (אינסרציה) נמוכה של חבל הטבור ומסה בולטת בבטן תחתונה.

כדי להבליט את החמצת הממצאים, די להתבונן בסקירה שערכה הרופאה לתאום הבריא, במהלכה נראית הדגמה ברורה של שלפוחית השתן והבודקת הפעילה דופלר צבע המדגים את שני עורקי הטבור המקיפים את השלפוחית, הדגמה שמדגישה את היעדר תשומת הלב לממצאים של העובר הראשון.

אם לא מודגמת שלפוחית מלאה, חייב הבודק לחשוד באפשרות של אקסטרופיה ולבדוק את הסימנים הנוספים שתוארו לעיל.

קביעתה של הבודקת כי הדגימה את השלפוחית ואת כניסת חבל הטבור במראה ומיקום תקינים, איננה מתיישבת עם המציאות העובדתית, שכן תוצאות הבדיקה מראות אחרת.

לפיכך, ניתן לקבוע כי במקרה של הגברת ע. לא היתה הקפדה על ביצוע נאות של סקירת מערכות בהריון, שהרי נרשם כי הודגמו איברים ומערכות ללא ממצאים פתולוגיים, על אף שכעובדה הם אינם קיימים במלואם וקיימות סטיות מבניות.

העובדה שלמום זה ביטויים סונוגרפים בולטים ועל כן בודק סביר צריך היה לאבחן לכל הפחות, כי השלפוחית פתוחה, כי דופן הבטן חסר ושכתוצאה מכך קיימת מסה בבטן התחתונה וכן את הכניסה הנמוכה של חבל הטבור, מעידה באופן חד משמעי על רשלנות רפואית.

על אחת כמה וכמה כשמדובר בהריון תאומים, כאשר ניתן לצפות בעובר השני ולהשוות את המערכות. מחדלים אלו גרמו לכך שהמום הקשה הוחמץ כליל ועקב כך נמנעה מההורים האפשרות להמשיך בירור ולבסוף לפנות לוועדה להפסקת הריון.

מדובר בסטייה מהפרקטיקה הרפואית הסבירה והמקובלת, שכן ניתן וצריך היה להגיע לאבחון הבעיות החמורות במערכת השתן ודופן הבטן ולקבוע כי החמצת המום מהווה חריגה מפרקטיקה רפואית מקובלת.

אין מדובר פה באיבר שקיים קושי טכני להדגים אותו או שדרושות מניפולציות מתוחכמות כדי להציגו.

כפי שניתן לראות בממצאי הסקירה, אזור הבטן התחתונה הודגם ללא קושי במספר הזדמנויות ובחתכים שונים. בכל הקטעים שהודגמו אין לראות שלפוחית וניתן להבחין במסה בולטת בבטן התחתונה. כמו כן, אפשר להתרשם בבירור מכניסה נמוכה של חבל הטבור האופיינית למקרים אלו.

לאחר האבחון צריך היה לידע את בני הזוג ולספק להם הסברים ביחס לחומרת המום, תוך דגש על הצורך בניתוחים, הפרוגנוזה הקשה והסיבוכים לטווח הארוך וביניהם אי שליטה על מתן שתן, רפלוקס של שתן, דלקות חוזרות בדרכי השתן, הפרעות בתפקוד המיני, סיבוכים אורתופדיים, כאבים והקשיים הפסיכולוגיים הברורים הנובעים ממצב זה.

לו האבחנה היתה נעשית כמתחייב והיו ניתנים הסברים להורים על משמעות המום והפרוגנוזה הצפויה, ניתן היה להעמיד בפני בני הזוג את ברירת המשך ההריון או הפסקתו.

בשל רשלנות הצוות הרפואי ומכיוון שנתונים אלו לא הוצגו בפני בני הזוג במהלך מעקב ההריון, נשללה מהם האוטונומיה להחליט על הפסקת ההריון או המשכו, על כל הכרוך בכך.

לאור העובדה שמום זה נוצר בשלבים המוקדמים של ההריון וכן לאור העובדה כי סקירת המערכות בוצעה במועד שלפני שלב החיות, היו ניצבים ההורים בפני וועדה סטנדרטית להפסקת הריון אשר היתה מאשרת ללא ספק הפסקת הריון נוכח הפרוגנוזה הצפויה ובהתאם לסעיף 3 של החוק לפיו במידה ו"העובר עלול להיות בעל מום גופני או נפשי" ניתן להפסיק את ההריון.

בהתבסס על הידע, הטכנולוגיה וההנחיות אשר היו קיימים אז ולאור ביטויו הסונוגרפי של המום, ברור שאם היו פועלים לפי הסטנדרטיים הרפואיים הידועים והמקובלים דאז, ניתן היה ללא ספק לאבחן את המום איתו נולד התינוק ש. ולמנוע את הסבל שנגרם לו ולמשפחה לשארית חייהם.

נולד לך ילד עם אקסטרופיה של השלפוחית?

משרד סולר קפלינסקי טיפל ומטפל במספר תביעות רשלנות רפואית, שהגישו הורים לילדים שנולדו עם אקסטרופיה של השלפוחית. בכל המקרים זכו התובעים בפיצויים בסכומים גבוהים מאד בשל התרשלות ברורה מצד הרופאים שליוו את הריונה של האם ולא אבחנו את הבעיה הקשה כבר במסגתר מעקב ההריון.

אם ילדך נולד עם אקסטרופיה של השלפוחית, אשר לא אובחנה במהלך ההריון ולפני הלידה, יש בהחלט מקום לבחון את המקרה באופן מסודר ורציני.

עובדתית, כמעט בכל המקרים, כאשר ילד נולד עם המום, במצב שבו הרופאים לא זיהו אצלו את האקסטרופיה במהלך ההריון, מדובר ברשלנות רפואית חמורה, שניתן וצריך להגיש בגינה תביעת פיצויים בעילת הרשלנות ואולי גם בעילות נזיקיות נוספות ואחרות.

בשלב הראשון ניתן לפנות לעורך דין לשם קבלת ייעוץ משפטי מסודר. במסגרת הייעוץ תקבל הסבר פרטני לגבי האפשרויות העומדות בפניך, ללא כל התחייבות מצדך.

במידת הצורך נפנה למיטב המומחים הרפואיים בישראל, על מנת לקבל חוות דעת לגבי מצבו הרפואי של ילדך, מעקב ההריון והבדיקות שהאם עברה לאורך חודשי ההריון. לאחר הפגישה תוכל לקבל החלטה מושכלת בנוגע לאפשרות להגיש תביעת פיצויים כנגד הגורמים הרפואיים האחראיים למצב.